Dati personali / Your personal details
Nome / First name * Cognome / Last name * Luogo di nascita / Place of birth * Data di nascita / Date of birth (gg/mm/aaaa) * Codice Fiscale / SSN * Indirizzo privato completo / Full home address * Email * Cellulare / Mobile phone Telefono / Phone Fax Indirizzo lavoro completo / Full work address * Professione / Profession * Disciplina / Discipline * Restrizioni alimentari o allergie / Dietary requirements or Allergies Richieste speciali / Special Needs
Dichiarazione in materia di reclutamento
In qualità di partecipante ai sensi dell’Accordo Stato regioni del 02/02/2017 in materia di “reclutamento dei partecipanti da parte di aziende con interessi commerciali in ambito sanitario (Aziende farmaceutiche e produttori di dispositivi medicali)” , premesso che per “reclutamento” si intende il rapporto diretto tra l’azienda con interessi commerciali in ambito sanitario e il partecipante all’evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per la partecipazione all’evento formativo stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell’iscrizione al corso, ai costi relativi ai trasferimenti, pernottamenti ecc ecc;
dichiara:
di essere stato
di non essere stato
reclutato direttamente da un’azienda con interessi commerciali in ambito sanitario.
Azienda reclutante *
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